病例华盛顿邮报 来曲唑诱导 6 胎妊娠

近 40 年来，克罗米醇柠檬酸醋一直作为病人排卵期异常的二线用药。1961 年 Greenblatt 首先发现了克罗米醇柠檬酸醋能够抑制排卵期。这种类固醇可以口服且价格低廉，被国际上使用，但其致使的多滑妊娠不下相对较高（3%-8%），且尽管它抑制排卵期的成功不下很高（60%-90%），但怀生子不下只有 10%-40%。

第 3 代大蒜酶抑制剂是促排卵期类固醇的改进型，其中应用最普遍的是来曲唑。它的主要优点是对激素雌激亦同介导的占用不下较低，所以雌激亦同施加给激素的负反馈可维持正常人静止状态，其排单卵的概不下较克罗米醇高很多。再加刊文中来曲唑抑制排卵期怀生子卵子数最多为三胞滑，而最近 Warraich 内科医生在 Fertility and Sterility 出版了一篇 6 滑妊娠的个案刊文。

该病人 32 岁，生子 2 产 1，有 8 年半的中度不生子病史，多囊卵巢症，功能功能障碍性阴道出血。促性腺激亦同高度正常人，有囊状乳腺和阴道囊肿（后予以摘除）。配偶分析正常人。曾经拒绝接受过 1 个心率的克罗米醇病人，结果未出现排卵期且副作用大，遂来院行来曲唑抑制病人。

给以黄体酮好好人工心率，前期给以 2.5 mg 来曲唑，后增至 5 mg，14 有道样品甘氨酸高度 118.5 pg/ml，探及乳腺厚度 14 mm，但不能排卵期。心率第 30 天复查，甘氨酸高度 78.7 pg/ml，黄体酮 0.25 ng/ml， 推测不能晚期排卵期，随后年初经原定即将来临。

第 2 心率给以来曲唑剂量加至 7.5 mg，心率第 12 天，B 激探及 5 个厚度 14 mm 乳腺，甘氨酸高度 208.7 pg/ml。内科医生敦促病人不要怀生子，因为多滑妊娠有可能高，但病人仍希望怀生子。在心率第 25 天复查见 2 个黄体，甘氨酸高度 601.7 pg/ml，黄体酮> 40 ng/ml。1 周后血清 β-hCG 达到 1904 IU/L，推测病人怀生子。

生子 7 周 B 激探及 6 个独立滑囊。生子 12 由此可知人工将卵子数减为 2 个，而在这之前有 2 个卵子之前死亡。18 由此可知发现宫颈纤细，有可能由黄体酮病人致使。19 周病人出现滑膜早破，随后 2 个卵子以外流产。

在流产 2 个年初后病人之后怀生子，拒绝保滑病人。随即样品β-hCG 酸度 19.5 IU/L，每周测量 hCG，升至 1299 IU/L 时 B 激检查发现 7 周大的内廷其本质单滑怀生子。此后病人在生子末期拒绝接受了宫颈环扎手术并在 39 周剖宫产下一身心健康男婴。

最近，一次大样本多中心随机对照实验对来曲唑与克罗米醇病人不生子效果进行了对比。结果推测来曲唑组的排卵期不下、怀生子不下和活滑不下显着高于克罗米醇组。2组的滑儿畸形不下无显着区别，但来曲唑的安全性仍需要进一步实验证明。研究不能对比2组在多滑妊娠不下的差异，来曲唑组的兄弟不下低于对照组，但对于多胞滑的流感不能进行统计。

来曲唑抑制排卵期的理想剂量目前仍不能定论，研究结果并不为统一。在 2 mg、5 mg、7.5 mg 三种剂量下虽然排卵期为数不同，但怀生子不下不能显着不同。病理一般由 2.5 mg 开始，并监测排卵期情况，后可但须增至 7.5 mg。

总的来说，来曲唑比克罗米醇格外能有效病人无排卵期，因其排卵期不下、怀生子不下和活滑不下都有优势。虽然本例子比较特别，但基本上说明了内科医生有必要给以病人必需的敦促，并把乳腺的 B 激监测作为一种重要的病理辅助工具以降低多滑妊娠的高风险。

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编辑： 李文君