朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院主治医师副 副所长，客座教授，哈佛大学研究课题生导 师，之前华医学可能会主治医师分可能会盆 底学组副组长兼秘书

本品化疗

雄激素 多用于白石绝经期化疗，病人年底经量多，经上皮细胞上皮细胞病理检查除外恶性变后，诊断上常见N-睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年底用量< 250 mg，以免男性化。该化疗方案没有太多研究课题和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮化疗肌瘤适应当证为：病因明显，不愿手心法的45岁以上病人，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊断病因;年底经量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，希望通过本品化疗使血红蛋白水平正常后再手心法者;有手心法高危因素或有手心法禁忌证者;因病人本身某些原因希望暂时或坚决不手心法者。 米非司酮化疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年底可使肌瘤体积扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对上皮细胞肌瘤的治果来进；大一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮化疗3个年底。结果表明，化疗组病人年底经期失血量显著减寡，血色素水平提高且上皮细胞肌瘤体积扩大，但有上皮细胞上皮细胞增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防消退抗糖皮质激素的不良反应当。值得注意的是，米非司酮在之前国药品说明书上现今没有对上皮细胞肌瘤化疗的适应当证，故有医疗纠纷的隐患，在诊断化疗上应当慎重，要与病人充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤扩大达到化疗的目的。化疗上皮细胞肌瘤的适应当证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年底可使瘤体扩大20%～77%，多劝告应当用3个年底，瘤体积一般减寡35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病因，一般消退在应当用GnRHa后的4~8周，4个年底达高峰;长期应当用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa化疗超过3个年底者应当加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加化疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加化疗时应当注意同时补充钙剂。 其他本品化疗 仅限于达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度侧重成像(HIFU) HIFU的大体基本概念 HIFU的化疗是通过侧重方式(换能器曲面侧重，透镜侧重或阵列侧重)，将成像源发出的声能量侧重于人体组织内某一点，形成一个声强较高的侧重区，经过成像波与组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏侧重区内的组织细胞。侧重区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织消退凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应当证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于诊断并缺乏大样本远期随访结果，故现在对手心法适应当证及禁忌证尚无统一的标准。现在比较认同的HIFU化疗上皮细胞肌瘤适应当证及禁忌证如下。 HIFU的适应当证：已完成生育，但由于某些原因不愿手心法并希望保彻上皮细胞，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病人。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内上皮细胞肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有敌视感或上皮细胞>胎儿20周;④出血导致;⑤成像侧重预定的靶区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵；大瘢痕的病人(因瘢痕可大量吸收成像波，导致渐进过热甚至灼伤皮肤，影响HIFU侧重效果。纵；大切口瘢痕通常在HIFU的化疗区内，故不劝告使用HIFU化疗。低位腹部横切口可避开HIFU侧重区，故可使用HIFU化疗)。 HIFU的相对禁忌证：①体积较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及膀胱深部周白石器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起心法后年底经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 化疗时侧重成像的功率大小应当根据病人的情况来进；大个体化选择，避免化疗时功率过大而时有发生组织损伤。劝告侧重成像距神经束的距离>4 cm。为减寡烧伤化疗区皮肤，心法前要不错的备皮，心法后可来进；大渐进冷敷。心法之前请注意渐进均匀做成皮睽成像耦合剂，不想彻水银。发育不良主要是因膀胱高温肿胀主因，HIFU化疗时应当尽量远离膀胱壁，心法后应当大量饮水，抗炎止血化疗，3~7 d可恢复正常。，心法后出血及排液是由于心法之前损伤邻近上皮细胞上皮细胞组织或上皮细胞上皮细胞下肌瘤化疗后坏死脱落形成创面主因，故心法之前侧重成像应当定位正确地，充分时心法后可给与；未止血化疗，禁止房事至下次年底经结束。 上皮细胞动脉栓塞(UAE) UAE的大体指征 上皮细胞肌瘤栓塞心法是近年发展的一种上皮细胞肌瘤的微创化疗法则。UAE化疗基本概念为肌瘤突起对UAE后导致的急性坏死非常敏感，时有发生坏死、瘤体扩大甚至消退。同时上皮细胞完整性因侧枝循环建立而均受影响。UAE的大体指征为病因性上皮细胞肌瘤不无需保彻生育功能。UAE化疗主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的上皮细胞肌瘤。其他禁忌证仅限于导致的造影剂全身性、病变不全及凝血异常。UAE对腺肌症或更名腺肌症者较差，MRI等影像学检查可借助诊断腺肌症。并且由于UAE可能引起卵巢功能衰竭，心法前、心法后应当测量基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的心法后随访 UAE成功率约为90%。，心法后几周内年底经异常或肌瘤敌视病因即纾缓。通常肌瘤可能会持续快速增长，达峰间隔时间在心法后3~6个年底，可计算的肌瘤快速增长有时可能会持续1年。心法后随访根据诊断病因、成像或MRI计算肌瘤大小。文献报道UAE心法后3个年底、6个年底、1年、2年的病因纾缓率分作90%，92%，87%和100%;心法后3个年底、2年的肌瘤体积扩大分作29%和86%;多数肌瘤血供消退，上皮细胞血运和血管壁阻力无影响。 Naguib等一项上皮细胞肌瘤的位置与治果的回顾性研究课题断定，黏膜下肌瘤在3个年底和1莱塞体积增高最明显，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不明显。UAE化疗带梅斯肌瘤也有良好结果，一项大规模单之前心函数调用报告29例确诊的31枚带梅斯肌瘤病人，经长期随诊(之前位间隔时间33个年底)，上皮细胞及带梅斯肌瘤体积分别减寡37%和33%，梅斯直径平均减寡0.3 cm(13%)，平均带梅斯肌瘤梗死范白石达87%，无肝硬化消退。 Ambat等将上皮细胞肌瘤病人随机分组来进；大UAE化疗和医学影像下上皮细胞血管壁反之亦然手心法。6个年底随访时断定，病人在年底经量减寡，上皮细胞体积及单个肌瘤体积方面没有显著性差异，但UAE组的病人在化疗后第1天的呕吐打分远高于医学影像组(P=0.0002)。 所以UAE心法后因上皮细胞急性坏死引起膀胱呕吐缺陷值得重视和处理。心法后可即刻给与消炎化疗，如心法后病人自控消炎燃气(PCA)，非甾体类良药消炎药(NSAIDs)对心法后呕吐亦相当有效。UAE心法后消退导致肝硬化时可能无需诊疗；大上皮细胞手术心法，虽然较寡时有发生，但对任何情形不愿意手术上皮细胞的病人都是UAE的禁忌证。 心法后胎儿缺陷 心法后多数病人可正常胎儿。但近期研究课题显示，UAE心法后较肌瘤这两项心法后产科肝硬化增多，尤其是并发症、自然流产、胎盘异常及气喘出血。因此对希望生育的病人仍劝告首选肌瘤这两项手心法。也可能消退心法后闭经、卵巢功能衰竭、心法后需手术上皮细胞及肌瘤复发等缺陷，现在还缺寡长期的诊断资料。因此必须严密小心谨慎地开展此项化疗技心法，不断总结经验。 小结 上皮细胞肌瘤非手心法化疗有其适应当范白石，与手心法化疗互补存在，需主治医师同道不断更新知识，为病人提供者比较好的化疗。