了了明朝：从错误中学习 将医疗伤害降到最低 | 宁静访谈录

【孤寂时说】“你为什么写出”系列访谈，邀请小儿/药圈里有名气的写出者，聊聊“为什么写出”这件事，聊聊他们写出的冀望，对写出的坚持与自觉，还有与写出有关的喜怒哀乐。

当今那么大，心中那么深，跟着孤寂去问问——你为什么写出？本文是《病人安全及与此相关研究课题》一书的翻译者珍明末所写的序，也是他为什么英文翻译本书的冀望。

【第9期受邀作者】珍明末：重庆小儿科大学原为第一公立小儿院泌尿外科教授、副院长。兼任重庆才让理职业学院院长、西方公立小儿院协但会才让理管理专委但会副主任主任、西方病人安全及教育与协作网本体专家、万州区小儿师协但会泌尿外科专委但会候任但会长。创办“病人安全及”微信公众号，策划和主持西方公立小儿院协但会病人安全及目标的研究课题、编制与阐释，开设病人安全及课程，大力鼓吹病人安全及文化，积极推广西方病人安全及的积极参与。

鸡年伊始，正是《病人安全及与此相关研究课题》定稿之时，本人甚是欣喜。

在就此前提英文翻译本书之前，我在容考，在小儿患人关系更趋紧张的今天，英文翻译这样一本书，价值何在？小儿才让行业内不乏毫无疑问赞誉的治病救人、救死扶伤的成功与此相关，前提还能够萝卜力气去英文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉悦的境况？在英文翻译小组将每个章节读物了1个与此相关后，我们进行了议决，大家相一致认为此书毫无疑问一读，毫无疑问一译。从与此相关中的深造,从出错中的深造,将后果降到最低,正是病人安全及文化的长处！

于是，境况了9个翌年的小时，在本书每一位翻译者的字斟句酌下，在翻译者与审校者反复的沟通中的，在编辑的辛勤努力下，本书终于重现在大家马上。衷心感谢小组中的每一位成员的辛勤付出！同时，特别感谢与此相关中的的病人及其亲属，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书作出贡献的机构及更进一步,得益于他们的铭记，一个个鲜活的典型与此相关才就此重现给了读者。

本书中的的与此相关来自美国政府、加拿大、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，均为典型的真实与此相关，均以在诊治反复；还有造成了后果的病人及其亲属为第一人称详述。这无疑是一本极好的病人安全及与此相关研究课题教材，它巧妙地结合了小儿务人员的本体能力与同理心，将小儿患结合，引人入胜。

阿图·葛文德曾时说过，“人类的出错主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。 ‘无知之错’是我们因不能掌握确实的基本知俱而所作所为的出错，‘无能之错’则是我们因不能确实使用所掌握的确实基本知俱而所作所为的出错”。

读物本书之后，你但会越发清楚地认俱到小儿疗的精细特质和易错特质；也但会见到，这些与此相关显然就在我们身边，显然却是鲜见，但却让人心痛。每两组与此相关，都有其侧重点，容我略举一二。

与此相关1讲述了15岁初中生刘易斯·布莱克曼的讲述，他因不明显的“先天特质漏斗胸”不感兴趣了微创社会工作手术。4翌日，该病人死去未被定位的“巨大十二指肠溃疡穿孔”溃疡。

与此相关5讲述了头胎剖宫产的阿米莉亚之后妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇小儿务人员忽视的不幸境况。在其急诊求治的艰难等待中的，阿米莉亚子宫破裂大溃疡，她痛失胎儿，不慎生还。

与此相关9讲述了退休飞行器教练尼克·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而不感兴趣手术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死去胃肠道大溃疡的讲述。

与此相关12讲述了接踵而来严重慢特质心理疾病的克劳的卡·戈兹-韦伯对自身顽固特质疼痛借助答案的境况，以及其对网络上非循证用药方案对病人的质疑致使病人造成了更是大痛苦的激怒及其借助其他病人竭力不致痛苦出自于的努力。

与此相关18讲述了罗宾及其胎儿双双遇害的讲述，病因是才让士出错地将胃肠营养管与静脉中的心导管连接，随之而来肠道营养液注入了中的央静脉，而这一切却基于种系统出错。

与此相关22讲述了艾玛·西蒙到公立小儿院不感兴趣膝关节置换术的境况，她在其亲属借助下消除了手术出错，却在术后不到24每隔内因缺乏监才让的PCA高血压诱发起因了吞咽消除，造成了了各种因素脑损伤，亲属就此就此下定决心用药……

一个个与此相关，看似简单,却令人揪心！

读物这些与此相关时，你显然但会震怒于小儿疗政治体制的脆弱特质，显然但会懊恼于某些本须要的惨剧想不到如此理所当然地起因，显然但会讶异于用药的不连续特质、理论上和滞后特质，显然还但会慨叹小儿务人员错综精细、小儿患错综精细的沟通无效特质，显然愤怒于诊疗反复中的小儿者在判断和操作上所作所为的低级出错……

读物这些与此相关时，你显然还但会震怒于小儿患错综精细文档的不对称特质，显然懊恼于小儿患双方对同一惨剧各执一词的纷争，显然但会当下小儿疗生态环境，当下小儿患错综精细相互信任的源头，显然但会当下小儿患人关系，到底怎样的小儿患人关系才能顺应时代发展的潮流，充分利用当下精细的小儿疗生态环境。是立即—被动型，指导—合作型，还是共同策划型？

换个角度，想象自己就是当事者，你某种程度能体但会到第一受害者（受到后果的病人及其亲属）的无奈、无助、伤痛、不甘与悲痛，某种程度能体但会到第二受害者（与此相关中的的小儿方当事者）的无奈、无助、委屈、与悲伤。当然，你某种程度也能体但会到其他无以无间道的感觉……

诚然，小儿疗具有太多理论上，这样的惨剧是小儿患双方都执看法到的。但是，通过这些与此相关的深造，我们可以做些努力，我们可以难免改变。

英文翻译本书的冀望是让更是多的人，尤其是政策制定者、小儿疗行业管理者、的学生、小儿疗照才让传播者，让大家都从与此相关中的理解那些在诊治反复中的受到后果的病人及其亲属的看法、建议和感觉，体但会他们的心境，概述小儿疗照才让种系统及小儿才让教育种系统中的仅存的或潜在的情况，从出错中的深造，从而突显安全及文化，借助小儿才让人员构建病人安全及本体能力，促进小儿疗生态环境安全及。总之，从糅合到紧密结合再到提高效率，就此使小儿疗种系统变得越发安全及。同时，努力这些与此相关能让更是多的病人及亲属更是深刻地理解小儿疗政治体制的精细特质，理解自己在病人安全及中的的重要作用，从而能够立即策划保障自身安全及，就此才能小儿、才让、患挺身而出，尽量地消除小儿疗保健种系统内本须要的类似后果。

拥有多样的小儿学基本知俱和高超的病患照才让能力，前提足以成就一名杰出的小儿务人员？本书将给你同样的答案！

古人云：“过也，人皆见之；更是也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，不失为小儿界安全及之良策。

从个案容全局，从环节俱种系统，从出错中的深造，安全及文化之长处也。

让我们共同所想一个越发安全及的、不能后果的小儿疗政治体制！

因本书与此相关并不多，机械工程跨度更是大，且来自不同文化及小儿疗体制背景，故英文翻译难度更是大。虽然翻译者努力求精，仔细求证，仍难免存在疏漏，恳请广大读者批评指正。主译留言板：xmz512@qq.com。

珍明末

2017年2翌年1日于渝

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孤寂：生物小儿学机械工程，制药/咨询/BD外企多年；热衷写出，出于兴趣创办《孤寂访谈录》，讲述小儿/药人自己的讲述。微信：ningjingwriter 邮箱：ningjingfangtanlu@163.com

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